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profession exercée
sous l'autorité de
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Assurances Automobile Aggravés, Malussés...
- Le Groupe A3A à l'écoute des exclus de l'assurance auto :
    Vous avez été résiliés pour une des raisons suivantes :

Alcoolémie, malussé, non paiement de prime.
Sinistralité élevée, pas d'antécédent d'assurance.

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puissent vous aider à sélectionner votre assurance.
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* Date de
   naissance:		    Sexe:

F   H
* Département:   Nature du
   permis :		 FrançaisÉtranger
   Date d'obtention du permis de conduire :
   Adresse :         
 * Ville:    Profession:
* Numéro
   Personnel:		    GSM:
   * E-mail:
Troubles neuromoteur et/ou neuropsychiques :        oui    non

Descriptif du véhicule à assurer :

Marque: Modèle :
Version: Puissance fiscale:
Date de mise en
 circulation:		 Alimentation:
(Essence, Diesel)

Antécédents au cours des 36 derniers mois :

Sans Antécédents : oui   non
CRM appliqué sur le R.I. : Entre 0.50 et 3.50
Date du dernier CRM appliqué :
Motif résiliation :
Usage tous déplacement
   (précèdent contrat)?		 oui   non
Le contrat a t'il été interrompu? oui   non
Si oui, pendant combien de mois?
Pouvez vous justifié de 9 mois d'assurance
     sur les 36 derniers mois		 oui   non
Avez vous fait l'objet de sanctions pénales
    et/ou administratives (alcoolémie et/ou
    stupéfiants) *		 oui   non
Avez vous eu des sinistres sur les 36
    derniers mois?		 oui   non

Si oui, veuillez spécifier ci-dessous les sinistres sur les 36 derniers mois :
Type de Sinistre : 0 % 50 % 100% Date


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* afin d'optimiser votre tarification, nous vous remercions de bien vouloir nous transmettre votre
 relevé d'information (par fax ou mail). Pour les dossier alcoolémie nous transmettre pour toute
étude la copie du jugement ou composition pénale et l'avis de rétention provisoire de permis.
(cliquez une seule fois sur "ENVOYER", vous serez redirigé sur la page d'accueil.)
 

Notre groupe accompagne et propose des solutions aux conducteurs, qui à un moment de leur vie, éprouvent des difficultés à assurer leur automobile, (contrats résiliés, conducteurs avec un fort malus, test d'alcoolémie ou d'usage de stupéfiants positif).
 
A SAVOIR :

* afin d'optimiser votre tarification, nous vous remercions de bien vouloir nous transmettre votre relevé d'information (par fax ou mail). Pour les dossier alcoolémie nous transmettre pour toute étude la copie du jugement ou composition pénale et l'avis de rétention provisoire de permis.
 
 
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